入会・変更・退会届 Admission, Change, and Withdrawal Forms

入会届

本会に入会をご希望の方は、下記の申込書に必要事項をご記入の上、事務局宛にお送り下さい。
年会費は下記送金先にお振り込み下さい。
なお、学会の会計年度は4月~3月となります。

氏 名

必須

ふりがな

必須

性 別

必須

生年月日

必須

西暦

専門分野

必須

E-Mail

必須

勤務先

必須

正式名称

科名

郵便番号

都道府県

市区郡

町名・番地

電話番号

FAX

自 宅

必須

郵便番号

都道府県

市区郡

町名・番地

電話番号

FAX

郵送物の送付先

必須

お願い

本会に入会をご希望の方は、下記の申込書に必要事項をご記入の上、事務局宛にお送り下さい。
年会費は下記送金先にお振り込み下さい。

お支払い額 入会金1,000円、年会費13,000円、合計14,000円
振込先

<郵便振替>

口座番号 00180-9-630158
加入者名 日本口腔科学会

<銀行振込>

銀行名 三井住友銀行 深川支店
普通 NO.3748923
加入者名 特定非営利活動法人日本口腔科学会

登録変更届

登録内容を変更する場合は下記に記載してください。

氏 名

必須

会員番号

必須

変更内容

必須

※以下は変更するところのみご記入ください。

氏 名

ふりがな

勤務先

正式名称

科名

郵便番号

都道府県

市区郡

町名・番地

電話番号

FAX

自 宅

郵便番号

都道府県

市区郡

町名・番地

電話番号

FAX

郵送物の送付先

退会届

日本口腔科学会から退会をする場合は下記を記載頂きます様にお願いいたします。
会費の未納がある場合は、ご清算いただきますようお願い申し上げます。

所 属

必須

氏 名

必須

この度、貴 日本口腔科学会を退会したいので、下記の通りお届けします。

退会年月日

必須

西暦

会員番号

必須